寧夏某100MW風電項目“7.15”主機墜落事件調查報告

一、工程概況

寧夏某100MW項目工程規劃用地面積為26.4畝，海拔高程在1280～1380m之間。工程建設50臺2.0MW風力發電機組，總裝機容量100MW，新建一座110kV升壓站。工程采用獨立承包的形式，于2018年9月19日正式開工建設。

其中，#47風機吊裝為本工程風機及箱變安裝II標段工程，2019年4月13日II標段首臺風機開始吊裝。

截止事件發生前, 風機及箱變基礎工程、檢修道路工程、升壓站土建及電氣安裝工程、110kV送出線路工程、風機及箱變安裝工程I標段全部施工完畢。風機及箱變安裝工程II標段受風機到貨影響完成風機吊裝11臺；35kV一、二回集電線路完工，三、四回集電線路受風機吊裝影響，線路架設完成了工程量的98%。2019年6月29日新建110kV線路及110kV升壓站一次性倒送電成功。

二、事件發生經過

事件發生主要過程

截止2019年7月14日吊裝單位已完成六期11臺風機吊裝作業。2019年7月15日9時50分左右，現場風速約3-4m/s,天氣情況陰，吊裝單位在未通知建設單位的情況下，開始進行#47風機主機吊裝作業，首先將主機提升至離地面約80公分至90公分處，對主機運輸臺車螺栓和防偏航裝置螺栓進行拆卸，隨后對主機機位進行調整，將機頭調整至吊車方向后，開始起吊。大約10時10分左右，主機在起吊大約20米高時，突然發生主機墜落。主機廠家現場負責人李某某在現場看到主機發生墜落后，第一時間給建設單位項目經理華某某打電話簡短報告現場主機艙墜落事情（事后查閱通話記錄時間為10時11分），并確認現場無人員傷亡。大約10時15分建設單位張某趕至現場，于第一時間將現場情況匯報部門主任李某，接到現場匯報后，李某立即將情況匯報公司領導，并于10時50分左右，同華某某、李某某、董某某趕到現場并對現場情況進行勘察。經現場詳細查看，發現主機墜落至地面后處于底部朝上、機尾面對吊車、機頭背對吊車的狀態，機艙外殼嚴重受損、機艙內部發電機及部分設備受損，機頭處吊帶斷裂掉落至地面、大部分吊帶壓至受損的機艙下。隨后對現場情況進行拍照取證，同時，要求施工單位對現場設置警戒線，禁止現場各施工單位無關人員進入警戒區域，并將主機艙用篷布遮蓋，做好現場保護工作。


三、事件發生的原因

（一）事件經過分析

#47風機主機在7月15日10時10分左右起吊至大約20米高時，機艙尾部靠近塔筒側的花籃螺栓首先脫落，緊跟著機艙尾部另外一側花籃螺栓也脫落，隨即整個機艙尾部墜落，由于機艙頭部的單點吊帶受到吊具的碰撞發生斷裂，造成機艙頭部從吊具上脫落，隨后整個機艙在空中發生翻轉，最終機艙上部著地，機尾朝向主吊車方向，機頭背向主吊車方向。

（二）直接原因

經聯合調查組現場調查及對現場各參與方的訪談并參考各方意見，調查組認為此次事件的直接原因為機艙專用吊索具檢查、使用不當，造成與機艙連接的一側花籃螺栓首先脫扣，另一側花籃螺栓拽脫，進而引發吊帶鈍器割裂，導致機艙從約20米高空墜落、主吊機械臂桿受損。

四、事件發生后處理情況

（一）事件發生后安排部署

7月15日14時50分左右，集團公司安委會副主任及安環部相關人員，趕到現場了解事件情況，召開現場會議，要求公司盡快組織人員調查事件經過、分析原因、做好責任認定工作，盡快恢復后續風機吊裝工作。

7月15日-17日公司多次組織監理單位、風機吊裝單位、風機廠家、吊具廠家共同到現場對現場情況以及主機受損情況進行現場勘察，并對主機墜落原因及現場發生經過進行分析。7月18日公司項目安委會召開專題安委會會議，討論確定了成立聯合調查組的相關事宜，明確了聯合調查組人員組成和職責。

（二）事件發生后工作開展情況

1、7月17日吊裝單位放下主吊吊臂，開始拆車，7月18日上午吊車廠家對主吊車進行全面詳細檢查，經檢查判斷主吊車吊臂由于吊具碰撞受損不能正常使用。7月18日下午吊裝單位進行組車，為防止#47風機三、四節塔筒由于大風等原因對風機塔筒或其他設備造成損失，7月19日早上吊裝單位用主吊將第四節塔筒暫時提住，7月19日下午聯合調查組全部成員到現場再次進行現場勘察，并對事件原因組織各方進行分析討論。7月20日上午10時10分左右為防止#47風機三、四節塔筒發生衍生事故，吊裝單位將三、四節塔筒拆卸至地面。

2、7月28日主吊車廠家完成了兩節受損吊臂的維修更換工作，轉場至#46風機機位并完成組車工作，經吊車廠家檢測不滿足國標規范要求，于8月16日再次完成一節吊臂的維修更換工作，現等待吊車廠家出具檢測報告。截止8月14日，監理單位完成了吊裝單位現場人員資質、輔吊車資質的重新審核。吊裝單位對現場作業人員進行了安全教育培訓并進行了考試，8月19日公司組織風機廠家、吊裝單位、監理單位以及我公司檢修班組人員四方共同進行的安全交底和技術交底。

3、8月4日風機廠家組織重新提供的吊帶、吊具到場，相關合格證齊全，需重新生產的#47主機正在備料中。截止8月21日，六期主機到貨19臺，共計到貨44臺；葉片到貨20套，共計到貨45套；輪轂到貨15套，共計到貨40套；21日輪轂發出兩臺，預計23日發出2臺，后續6臺正在生產中，預計8月底前能夠發出。

4、風機廠家動態調試工作于8月15日開展，目前已完成10臺風機的動態調試，預計8月底前完成25臺風機動態調試工作。

5、公司已聯系銀川仲裁委員會對本次建設合同糾紛進行仲裁法律服務，法律仲裁代理律師正在進行招標，相關其他工作正在推進中。

五、暴露出的問題及防范措施

（一）暴露出的問題

7月19日，聯合調查組對吊裝單位資質、作業人員資質、吊裝方案、現場安全交底、技術交底、保險情況等資料文件進行了查閱，對事件現場進行了勘察，對事件發生時現場人員進行了訪談，發現在風機吊裝作業過程中，吊裝單位、風機廠家、監理單位及新能源公司在管理環節中存在以下問題：

1、吊裝單位現場吊裝作業人員未嚴格執行吊裝方案，起吊前未對花籃螺栓進行認真檢查確保吊點連接牢靠，作業人員責任心不強、業務技能欠缺；吊裝單位現場安全管理不到位，在我公司多次強調吊裝時要通知業主和監理到場才允許作業的情況下，吊裝單位未按要求通知我公司人員便擅自開始吊裝，嚴重違反了現場安全管理規定。

2、風機廠家在吊裝前雖進行了技術交底，但對花籃螺栓至少旋入多長沒有詳細的說明，現場對設備起吊的監督指導不到位。

3、監理單位未嚴格履行現場安全監督職責，對吊裝現場作業過程旁站監督不到位。

4、新能源公司在對施工現場的安全監督、管理不到位。

（二）防范措施

1、要求項目各參建單位，以本次主機墜落事件為警示，組織學習有關安全管理的要求，查找工程建設過程中的危險點，制定相應的防范措施。真正從思想上提高安全意識，增強責任心，確保在后續的工程建設中不發生任何安全事件。

2、要求吊裝單位要加強現場安全管理，嚴格履行合同規定的安全生產主體責任，嚴格執行吊裝方案，起吊作業前必須按要求通知業主和監理單位。監理單位、風機廠家、吊裝單位應安排專人對吊裝作業全過程嚴格實施旁站監督，新能源公司應加強現場的安全監督，確保吊裝作業安全。

3、要求吊裝單位更換部分作業人員，增加起重工技術人員，充實吊裝人員的技術力量，加強對作業人員施工前的安全教育，對所有作業人員必須再次進行安全教育培訓，不知道的事項要及時提出并詢問，確保作業人員具備必要的安全生產知識、熟悉現場安全管理制度、吊裝操作規程、熟練掌握吊裝方案。

4、要求吊裝單位吊裝作業前應加強對吊索具的檢查及管理、并正確使用，現場起吊作業時項目負責人及專職安全員應對起吊作業的全過程實施安全管理，杜絕現場無人管理監督的情況下進行任何施工作業。

5、要求風機廠家對吊裝作業指導書進行補充完善，明確吊索具的檢查要求、使用標準和注意事項，組織吊裝單位作業人員重新進行技術交底。

6、要求監理單位重新組織對吊裝方案增加的部分內容進行過審定，在吊裝復工前必須完成審定。

7、要求監理單位嚴格履行現場安全監督管理職責，重新組織對現場作業人員的資質進行審查，督促對維修后的吊車進行全面評估和完成現場載荷試驗確保吊車安全可靠，對新到的吊索具認真進行相關資料的審核，對吊裝現場作業過程嚴格實施旁站監督，加強對吊裝單位的安全管理。

8、新能源公司加強對監理單位、施工單位及風機廠家的管理，明確各方的安全責任、強化現場的安全管理、監督各方認真履行各自的職責。嚴格按照集團公司安委會要求，做好作業施工的安全監督職責，確保吊裝作業安全，杜絕再次發生類似事件。

9、新能源公司做好吊裝單位、風機廠家的組織協調工作，督促相關責任方盡快完成吊車維護修復、吊索具的重新發貨以及后續風機供貨工作，協調各方在7月底恢復后續風機吊裝作業，確保工程安全、質量、進度，力爭8月底前完成風機并網調試的目標。

10、新能源公司生產管理部加強項目安全管理，安排好人員做好后續施工現場的安全監督工作，部門管理人員及吊裝負責人員要經常深入現場對現場安全監督情況進行檢查，準確掌握吊裝作業中的存在的問題并及時協調解決。

11、新能源公司檢修班組制定好詳細的現場安全監督排班表并嚴格執行。同時，制定現場安全監督情況記錄表由現場安全監督責任人進行詳細填寫并簽字確認。

12、新能源公司檢修班班長、技術員每天及時了解風機吊裝情況，做好人員安排，確保安全監督人員及時到場對吊裝作業實施全過程監督。

13、加強班組人員培訓，重點明確現場安全監督職責、監督項目，吊裝前做好相關安全檢查工作，對現場發現的問題及時指出并匯報相關人員，對違反吊裝方案的情況堅決要求停止作業。

六、事件責任認定和對責任者處理的意見

（一）責任初步認定

1、施工單位：

作為項目風機吊裝的主體施工單位，未按照合同約定認真履行施工單位的安全生產主體責任，未按技術交底作業、違章操作，在起吊作業前未對機艙專用吊索具進行全面詳細檢查、使用不當，造成機艙在起吊過程中發生高處墜落，對本次事件負有直接責任和主要責任。

2、風機廠家：

作為寧夏項目風機制造商，在吊裝前的技術交底時未對專用吊索具的使用標準及注意事項進行詳細的交底，造成吊裝單位在使用吊索具時檢查不到位、使用不當，對本次事件負有次要責任。

3、監理單位：

作為寧夏項目監理單位，未嚴格履行現場安全監督職責，對吊裝現場作業過程旁站監督不到位，對本次事件負有主要安全監督管理責任。

4、建設單位：

作為寧夏項目建設單位，對施工現場的安全監督、管理不到位，對本次事件施工單位的監督管理負有安全監督管理責任。

（二）處理意見

由于吊裝單位對聯合調查組認定的責任不接受，對于施工單位、監理單位的處罰待本事件法律仲裁結果生效后再研究處罰事項。

新能源公司針對“7.15”主機墜落事件，本著從嚴處理的原則，召開黨總支擴大會議，經討論,與會人員認識到發生本次事件應負的責任,對相關責任人提出了如下初步處理意見：

1、董事長，公司法定代表人，對本次事件負有安全管理領導責任。給予批評教育處分，考核6000元；

2、總經理，公司安全生產管理主要負責人，對本次事件負有安全管理領導責任，給予批評教育處分，考核5000元；

3、副總經理，公司安全生產管理分管負責人，對本次事件負有安全管理領導責任，給予批評教育處分，考核5000元；

4、華某某：項目經理，五六期項目主要負責人，對本次事件負有直接安全管理責任，給予批評教育處分，考核4000元；

5、李某：項目部安全負責人，五六期項目安全管理負責人，對本次事件負有直接安全管理責任，給予批評教育處分，考核3000元；

6、崔某某：項目部成員，五六期項目風機、箱變安裝工程負責人，對本次事件負有直接安全監督管理責任，考核1000元；

7、張某：項目部成員，五六期項目風機、箱變安裝工程負責人、事件發生當日現場值班負責人，對本次事件負有直接安全監督管理責任，考核1000元；

8、李某某：檢修班安全員，事件發生當日檢修班值班負責人 未對當日吊裝安全監督人員做好安排，對本次事件負有安全監督直接責任，考核2000元；

9、魏某某、胡某某：檢修班班員，事件發生當日檢修班值班人員，當日吊裝安全監督不到位，對本次事件負有安全監督直接責任，分別考核1000元；

10、董某某：檢修班班長，對本次事件負有相關責任，考核500元。